Deficiencia suprarrenal

Hiperaldosteronismo

Hiperaldosteronismo

Termino genérico para un grupo de trastornos relacionados caracterizados por una secreción excesiva crónica de aldosterona. 

Puede ser de causas primarias  se debe a la producción autónoma excesiva de aldosterona que suprime el sistema renina-angiotensina aldosterona y disminuye la actividad de la renina plasmática. La elevación de la presiona arterial es la manifestación mas frecuente causado por tres mecanismos:

• Hiperaldosteronismo idiopatico bilateral: hiperplasia nodular bilateral de las glándulas suprarrenales. Las personas con HAI suelen ser mayores y con una hipertensión más ligera que las que presentan neoplasias suprarrenales.
• Neoplasia cortico suprarrenal: adenoma productor de aldosterona. Aproximadamente el 35 % de los casos de hiperaldosteronismo primario está causado por un adenoma solitario secretor de aldosterona, un trastorno denominado sindrome de Conn. El cual es más común en adultos de edad mediana.
• Hiperaldosteronismo corregible con glucocorticoides  causa poco frecuente de hiperaldosteronismo familiar primario. Donde existe una producción mantenida de esteroides híbridos, además de cortisol y aldosterona. la activación de la secreción de la aldosterona está bajo influencia de la ACTH y por tanto puede suprimirse mediante administración exógena de dexametasona.

Hiperaldosteronismo secundario

La liberación de la aldosterona está regulada por la activación del sistema renina angiotensina. El aumento del la consentración de renina plasmatica puede deberse a:

• Descenso de la perfusion renal
• Hipovolemia arterial y edema
• Embarazo

 Morfologia:

Los adenomas productores de aldosterona son casi siempre bien delimitados, pequeños y solitarios.  Suelen aparecer en la cuarta o quinta década de vida sobre todo en mujeres. Al corte tienen un color amarillo brillante y contiene células corticales cargadas de lípidos mas parecidas a las células fasciculares que a las glomerulares. Un rasgo característico  de los adenomas productores de aldosterona es la presencia de inclusiones citoplasmáticas eosinófilas laminadas denominada cuerpos de espironolactona, presentes luego del tratamiento con fármacos antiipertensivos. La gládula contraria y la corteza suprarrenal no están atrofiadas.

La hiperplasia idiopática bilateral hiperplasia difusa y localizada de células similares a las de la zona glomerular normal.

Evolución clínica

la manifestación característica es la hipertensión. Mediante efectos en el receptor de mineralocoticoide renal la aldosterona favorece la retención de sodio  con el consecuente aumento de agua, expansión del volumen extra celular y mayor gasto cardíaco.

La aldosterona contribuye a disminuir la concentracion  de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa endotelial , existiendo así una disminución de la producción de oxido nítrico. Con el tiempo puede existir compromiso cardiovascular y aumento de la prevalencia de episodios como ictus e infartos de miocardio.

Estos episodios van acompañados de hipopotasemia en el hiperaldosteronismo primario causando manifestaciones neuromusculares, como debilidad paresia, trastornos visuales y en ocasiones tetania. 

El tratamiento para el hiperaldosteronismo primario depende de la causa. En el adenoma el tratamiento consiste en una medida quirúrgica.

Esofagitis

Laceraciones 

los desgaros longitudinales del esófago se denomina desgarros de Mallory Weiss, y se asocian con arcadas intensas o vomitos producto de la intoxicación alcoholica aguda. La relajación refleja, que precede a la onda contractil, fracasa en los vómitos prolongados, por lo que se produce un reflujo gástrico dando estiramiento y el consecuente desgarro de la pared. Estos desgarros lineales se encuentran en la unión gastroesofágica. o puede hubicarse en la mucosa gastrica proximal. Aproximadamente el 10% de las hemorragias digestivas altas q pueden cursar con hematemesis.

El síndrome de Boerhaave, es un episodio catastrófico q se caracterísa por la rotura del esófago y mediastinitis.

Esofagitis química e infecciosa

La mucosa escamosa estratificada del esófago se puede dañar por agentes irritantes como el alcohol, liquidos escesivamente calientes y tabaquismo importante. la mucosa esofágica también puede verse dañada si los farmacos quedan alojados en ellaen lugar de continuar al estómago. Las esofagitis de este tipo solo suelen cursar con disfagia. Pero en los casos muy garves aparece hemorragia estenosis o perforación

En el caso de los pacientes inmunosuprimidos en frecuente encontrar infecciones esofágicas por virus herpes simple , citomegalovirus o micosis como la candidiosis.
Morfología. Se observa infiltrado denso de neutrofilos, pero están ausentes en las lesiones con sustancias químicas que provocan necrosis francas. Cuando aparece la ulceración se acompaña por necrosis superficial con tejido de granulación y posible fibrosis.
La infección por hongos o  bacterias puede causar daño o complicar una ulcera preexistente. Estos microorganismos pueden ser flora oral no patógena o patógena. la candidiasis  se caracteriza por seudomembranas adherentes grises o blancas formadas por la hifas micóticas apelmazadas y celulas inflamatorias que cubren la mucosa.

El herpes virus causa ulceras en sacabocado. Las muestras de la biopsia muestran inclusiones víricas nucleares y citoplasmáticas dentro de las células epiteliales degeneradas en el borde de la ulcera.
Las característicashistologicas de la enfermedad injerto contra anfitrión son similares a las observadas en la piel y consiste en apoptósis de las células epiteliales basales, atrofia de la mucosa y fibrosis submucosa, sin infiltrados agudos significativos.

Esofagitis por reflujo 
El epitelio escamoso del esófago es sensible al ácido. las glándulas submucosas que son abundantes en el esófago proximal y distal ayudan a la protección de la mucosa. Puede existir un reflujo del contenido gástrico en el esófago distal siendo una de las causas mas frecuentes de esofagitis. conocida como enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Patogenia.Los trastornos que disminuyen el esfinter esofágico inferior o q aumentan la presion abdominal contribuyen a la ERGE, como son el consumo de lacohol y tabaco, la obesidad y los depresores que actúan en el sistema nervioso central, el embarazo, la hernia de hiato, el retrazo del vaciomiento gástrico y el aumento del volumen gástrico
Morfologia. La hiperemia simple por endoscopia se visualiza como un enrojecimiento, q ´puede ser la única alteración. También puede haber haber una hiperplasia en la zona basal q supera el 20 % del grosor total del epitelio y elongación total de las papilas de la lamina propia por lo q se extienden hasta el tercio superior del epitelio.
Clinica. Los síntomas clínicos mas recuentes de ERGE son disfagia, pirosis y con menor frecuencia la regurjitación del contenido gástrico con sabor amargo. Raramente puede confundirse con una cardiopatía. El  tratamiento consiste en inhibidores de la bomba de protones o en antagonistas del receptor de H2.q reducen la acides gástrica. Las complicaciones de la esofagitis por reflujo son la aparición de ulceras esofágicas, hematemesis, melena, desarrollo de estenosis, y esófago de Barret.
La hernia de hiato se caracteriza por la separación de los pilares diafragmáticos y protucióndel estomago hacia el torax.
Esofagitis eosinofila
Los sintomas de esta atología incluyen impactación alimentaria y disfagia. La característica histológica es la presencia de un gran numero de eosinofilos intarepiteliales en particular en la zona superficial su abunacia ayuda a distinguir dicha esofagitis de la ERGE, la enfermedad de Crohn y otras. Fracasa con el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en dosis altas y la ausencia de reflujo ácido. Puede asociarse con dermatitis atópica, rinitis alérgica, asma. El tartamiento consiste en restricciones alimentarias para evitar el contacto con alergeno alimentarios.

Mama:

Lesiones mamarias benignas.

Alteración mamaria no proliferativa.

Quiste: estructuras pequeñas formadas por dilatación y estiramiento de los lobulillos y puede confluir para forma quistes mayores. El epitelio puede encontrarse atrófico plano o con células metaplásicas. Es posible observar calcificación.

Fibrosis: los quistes pueden romperse con frecuencia liberando el mate´rial hacia el estroma subyacente,con lo que la inflamación crónica y la fibrosis contribuyen a la firmeza palpable de la mama.

Adenosis: aumenta el numero de acinos por lobulillo, la cual es fisiológica en el embrazo Las celulas epiteliales pueden estar tapizados por celulas cilindricas benignas o mostrar caracterísicas atípicas, atipía epitelial plana, esas lesiones pueden ser un precursor reconocible de la neoplasia epitelial.

Enfermedad Mamaria proliferativa sin atipía

Proliferación del epitelio estromal sin características citológicas sugestivas de carcinoma in situ.

Hiperplasia epitelial: conductos y lobulillos de más de dos capas de células mioepieliales o luminales.

Adenosis esclerosante: aumento del número de acinos por conducto a el doble o más. Los acinos centrales se encuentran apretados y los perisféricos están dilatados, las  células mioepiteliales son prominentes y el estroma es denso y puede comprimir el conducto. Su aspecto recuerda al del carcinoma invasivo.

Lesión esclerosante compleja; un ejemplo de esta es la esclerosante radial que es la única lesión benigna que forma más irregulares y puede confundirse con el carcinoma invasor en la mamografía. se observa a la histologia n nido de células con prolongaciones hialias de estroma.

 Papilomas:presenta un eje de tejido cenctivos tapizado por céluas lumiales y mioepiteliales. Puede estar acompañado de hiperplasia epitelial y metaplasia apócrina en los conductos grandes como el seno galactóforo. Pude producir telorrea.

Enfermedad mamaria proliferativa con atipa

Hiperplasia ductal atípica: semejante histológicamente al carcinoma in situ. Presenta células en forma regular con los espacios cribiformes. se diferencia del CDIS por extensión limitada y relleno parcial del conducto.

Hiperplasia lobulillar atipica: células similares al carcinoma lobulillar en situ. Pero no llenan más del 50% del lobulillo.

Carcinoma del endométrio

Es el cáncer infiltrante más común del aparato genital femenino. la ncidencia máxima es principalmente en mujeres postmenopáusicas de entre 55 y 65 años, y la presencia de una hemorragia anormal posibilita el diagnostico temprano y la curación. 

Según su clínica-patogenia y análisis moleculares los carcinomas pueden dividirse en tipo I y II.

Carcinoma tipo I

Es el mas común y de los comprende casi el 80 %. La mayoria son bien diferenciados y se limitan a las glándulas endometriales proliferativas, por esto se los conoce como carcinomas endometrioides.

se originan enun contexto de hiperplasia endometrial por lo q tienen relacion con: 

• obesidad 
• diabetes
• hipertensión 
• infertilidad
• estimulción estrogénica sin oposición.

Se ha encontrado q en el 20 a 80% de los carcinomas endometriales se encuentra mutado el gen PTEN y en el 20% de las hiperplasias con atipía, lo que indicaría que la ultima es un precursor del carcinoma y asu vez q la mutación en el gen ocurren antes de la invasión. A su vez se cree que una mutación en la proteína PIK3A podría tener relación con la presencia del carcinoma. Los cambios moleculares adicionales relacionados con los carcinomas tipo I incluyen inestabilidad microsomal ( en relacion con mujees de familias con carcinoma colorrectal hereditario no poliposo) y mutaiones delos oncogenes KRAS,  beta-catenina, p53.

Morfología. macroscopicamente puede ser un tumor polipoide localizado o un tumor difuso que fecta la superficie endometrial. puede producirse una extensión hacia estructuras periuterinas como os ligamentos anchos lo que origina una masa palpable. La lesión se acaba diseminando a las ganglios linfaticos regionales y en las fases mas tardías puede metastizar en hígado, pulmón y huesos.

Histologicamente el 85% son adenocarcinomas endometrioides caracterizados por glandulas q ue rcuerdan el epitelio endometrial normal. A los tumores endometrioides se los designa con 3 grados:

• Grado 1 o bien diferenciado con patrones glandulares facilmente reconocibles.
• Grado 2 o moderadamente diferenciado, que muestra glándulas bien formadas mezcladas con lamina solidas de células malignas.
• Grado 3 o poco diferenciado, con lminas sólidás de células con glandulas apenas reconociblesy mayor grado de atipia  actividad mitótica..

Se puede presentar hasta en l 20 % de los casos focos con diferenciación escamosa.

Carcinoma de tipo II

Aparecen una década mas tarde que los tipo 1 y suelen aparecer en un contexto de atrofia endometrial. Son poco diferenciados y representan el 15 % de los carcinomas endometriales. La alteración mas frecuente es el carcinoma seroso q presenta una alteración en el del gen supresor tumoral p53.

El precursor del carcinoma seroso el carcinoma intraepiteial endometrial, esta constituido por células idénticas al carcinomas ceroso ero sin invasión estromal. La mutacion del gen es un episodio tempano en el carcinoma seroso. 

El carcinoma seroso comienza presumiblemente como una neoplasia epitelial superficial q se extiende n las estructuras glandulares adyacentesy mas tarde invade el  estroma endometrial.  Tiene peor pronósitico que el tipo I ya que al momento del diagnóstivo muchas veces se encuentra extendido fuera del útero.

Morfología.Son tumores voluminosos grandes o que producen invasión profunda del miometrio. La lesión precursora está formada por células malignas identicas a las del carcnoma seroso pero sin invasion identificable del estroma. las lesiones invasivas pueden tener n patron papilar compuesto por células con atipia. Además pueden presentar un patron de crecimiento glandular. 

Carateristicas                      Tipo I                                     Tipo II

Edad                                      55-65años                               65-75años

Contexto clinico                      Estrogenos sin oposicion,           Atrofia

                                                Obesidad                                  Constitución delgada

                                                 Hipertensión       

                                                 Diabates

Morología                                 Endometrioide                         Serosa

                                                                                                Células claras

                                                                                                 Tumor mulleriano mixto

Precursor                                Hiperplaásia                                Carcinoma intraepitelial endometrial

Genética molecular                  PTEN                                        p53

                                               PIK3CA                                   Aneuploidía

                                               KRAS                                       PIK3CA

                                               IMS

                                               beta-catenina

                                               p53

Comportamiento                     Indolente                                  Agresivo

                                               Expansión a trave de los           Expansión intraperitoneal y linfática

                                                lnfáticos

   

                                                                                               

Clínica

Suele producir heorragia vaginal irregular o postmenopáusica con leucorrea, aunque puede permanecer asintomático largo tiempo.El agrandamiento del útero puede faltar en las faces precoces.

El pronostico depende mucho del estadio clínico de la enfermedad cuando se descubre. 

El carcinoma seroso, como ya se mencionó, tiene tendencia a la expansión exrauterina, incluso cuando está limitado en apariencia al endométrio o epitelio superficial.

Tumores testiculares de células germinales

las neoplasias testcures se dividen en . los tumores de las células germiales, q representan el 95% de los tumores testicualres, y los tumores de cordones sexuales y estroma.

Tumores de las células germinales:

factores ambientales y predisponentes geneticos.

Los tumores de células germinales se asocian a un espectro de trastornos conocido como síndrome de disgenecia testicualar, que consiste en criptorquidia (factor de riesgo mas importante), hipospadias y esperma de baja calidad.El risgo de desarrollo de estos tumores es cuatro veces mayor de lo normal de padres a hijo y 8 a 10 veces entre hermanos.

Seminoma:

tumores de celulas normales mas frecuentes y se presenta con mayor prevalencia en la 3 década de vida. contienen un isocromosoma 12p y expresan OCT3/4.

Morfología:

población uniforme de células divididas en lóbulos mal delimitados por mínimos tabiques de tejido fibroso con una cantidad moderada de linfocitos. la célula clásica del seminoma es grande redondeada o poliédrica y tiene una membrana celular diferenciada, un citoplasma transparente y un gran núcleo central con uno o dos nucléolos grandes. en el 15% de los seminomas contien células del sincitiotrofoblasto, en estos pacientes los niveles de gonodotrofina coriónica sériaca se ven aumentados, que puede aumentar el tamaño testicular hasta 10 veces el tamaño normal. El seminoma normal no presenta hemorragia ni necrosis. En general no atraviesa la túnica albuginea, pero en ocasiones se produce la extensión hacia el epidídimo, el cordón espermático y el saco escrotal.

El termino seminoma anaplásico se usa para indicar mayor irregularidad nuclear, células gigantes y mayor mitosis

Seminoma espermatocitico:

tumor infrecuente, en sujetos q suelen superar los 65 años. tumor de lento crecimiento sin metástasis co muy buen pronostico. Carece de linfocitos, granuloma, sincitiotrofoblasto.

Morfología. contiene 3 poblaciones celulares1) células de mediano tamaño 2) células más pequeñas con un ribete pequeño de citoplasma eosinofilo y 3 células gigantes dispersas uni o multi nucleadas.

Carcinoma embrinonario:

grupo de 20 a 30 años de edad. Mas agresivos que los seminomas.

Morfología. Las células crecen adoptando patrones alveolares o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares. No presentan celulas diferenciadas con núcleos en situación basal que se ve en lo teratomas. en los mas indiferenciados puede haber sábanas de células.  las células neoplásicas tienen aspecto epitelial  grandes y anaplásicas con núcleos hipercromáticos y nucléolos prominentes.

Tumor del saco vitelino

tumor mas frecuente en lactantes y niños de hasta 3 años. en los niños tiene un pronostico muy bueno. 

Morfología:
es caracteristica una red de celulas cubicas y aplanadas de mediano tamaño. además se pueden encintrar célulasse pueden encontrar cestructuras papilares y cordones sólidos de células. e el 50 % de los tumores pueden verse estructuras q parecen senos endodermicos( cuerpos de Schiller-Duvall)

 Corio Carcinoma:
forma muy maligan de tumor testicular.
Morfología. a menudo no provocan n aumento del tamaño testicular y se detectan solo como un pequeño tumor palpable. histoogicamente contienen dos grupos celulares: las células sincitiotrofoblasticas, grandes con muchos núcleos hipercromáticos irregulares y lobulados, y las citotrofoblasticas, mas regulares y poliédricas con citoplasma transparente.

Teratoma:
 recuerdan a derivados normales procedentes de una capa germinal.se presenta a cualquier edad.
Morfología. Macroscopicamente son normalmente grandes, de entre 5 a 10 cm. están formados por una colección heterogénea desordenada de células diferenciadas o estructuas organoides, como tejido neural, haces musculares, estructuras similars a la glándula tiroides, epitelio bronquial y fragmentos de pared intestinal, todo inmerso en un tejido fibroso o mixoide. Los elementos pueden ser maduros o inmaduros . En el varón pospuberal todos los teratomas se consideran malignos.

Tumores mixtos.
el 60 % de los tumores testiculares está compuesto por más de uno de los patrones puros

Clínica
cualquier masa testicular sólida debe considerarse una neoplasia a menos q se demuestre lo contrario.. el tratamiento estandar de una masa testicular sólida es la orquiectomia radical basada en la resunción de malignidad. La diseminación es linfática , en general los ganglios paraaorticos retroperitoneales son los primeros en afectarse, la diseminacion posterior suele ser a los g. mediastínico o supraclaviculares y hematógena se dirige principalmente a lso pulmones, pero puede afectarse el higado, el cerebro y los huesos.
Los seminomas suelen mantenerse localizados en los testículos durante mucho tiempoy la mayorìa son detectados en estadio I ( limitado al testiculo, epididimo o cordon). por el contrario la moyoria de los pacientes con tunoores de las células germinales no seminomatosos acuden con enfermedad clinica mas avanzada ( estadio II, diseminación a los ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma, III metastasis fuera de los ganglios retroperitoneales o por encima del diafragma).
Los tumores de las células germinales de los testículossegregan hormonas polipeptídicas y determinadas enzimas q pueden detectarse en sangre. estosmarcadores biológicos son HCC, AFP y lactato deshidrogenasa.

Riñón

Síndrome Nefrítico

Síndrome causado por inflamación del glomérulo.

El paciente nefrítico se presenta con hematuria, cilindros hemáticos en orina, azotemia, oliguria, hipertencioón leve o moderada . La proteinuria y edema no son tan intensos como en el síndrome nefrótico.

El síndrome nefrítico agudo se puede presentar en enfermedades multisistemicas,como el lupus eritematosos sistémico y la poliangitis microscopica. Pero la alteración mas característica es la glomerulonefritis aguda proliferativa y la glomerulonefitis con semilunas. Glomerulonefritis aguda proliferativa (post-estreptocóxica o post-infecciosa).
Este grupo de enfermedades se caracteriza por la proliferacion difusa de la celula del glomérulo, asociada a la entrada de leucocitos. Dichas lesiones se deben a complejos inmunitarios. El antigeno desencadenante puede ser exógeno o endógeno. El patron protoíipico de la enfermedad inducida por antígenos exógenos es la Glomerulonefritis post-infecciosa mientras que la nefritis del LES es un ejemplo de enfermedad inducida por antígeno endógeno. Si bien las infecciones mas frecuentes son estreptocoxicas puede asociarse a otras infecciones.

Glomerulonefritis post-estreptocoxica:
Se presenta entre una y cuatro semanas despues de una infeccion con el microorganismo de la laringe o la piel. Las infecciones cutaneas se asocian a asinamiento y falta de higiene, y es mas frecuente entre niños de 6 a 10 años.

Etiologia y Patogenia:
Algunas cepas del estreptococo beta-hemolitico del grupo A son nefritogenas.
La Glomerulonefritis es una enfermedad de mecanismo inmunitario.
El periodo de latencia entre la infeccion y el inicio de la nefritis es compatible con el tiempo necesario para la produccion de anticuerpos y la formacion de complejos inmunes.
En los pacientes se detectan titulos elevados de anticuerpos frente a antigenos estreptocoxicos.
Existen depositos inmunitarios granulares en los glomerulos, lo que apoya el mecanismo mediado por complejos inmunitarios.
Existen varios antigenos cationicos incluido un receptor de la plasmina estreptocoxica asociado a nefritis, exclusivo de las cepas nefrictogenas.
La exotoxina piogena estreptocoxica B y su precursor son los principales antigenicos en la mayoria de los casos de Glomerulonefritis post-estreptocoxica.

Morfolgia:

Glomérulo hipercelular aumentado de tamaño. La misma se debe a:

• Infiltracion por gleucocitos, neutrofilos y monocitos
• La proliferacion de las celulas endoteriales y mesangiales
• En los casos mas graves formacion de semi lunas

La proliferacion del infiltrado leucocitario son difusos, afectan a los lobulos de todos los glomerulos.
Tambien se produce la tumefaccion de las celulas endoteriales y la combinacion de la proiferacion, infiltracion e infiltrado leucocitico que oblitera la luz capilar.
Puede haber edema e inflamacion en el intersticio y los tubulos a menudo contienen cilindros hematicos.

A microscopio de inmuno-fluorecencia podrian observarse depositos de IgG, IgM y C3 en el mesangio y la membrana vasal glomerular.
Se puede observar depositos definidos, amorfos y electrodensos en la vertiente epitelial de la membrana, jorobas. Que podrian representar los complejos antigeno-anticuerpo.
También es frecuente encontrar depósitos subendoteriales e intramembranosos a microscopio electrónico.

Clínica:
Un niño que presenta malestar, fiebre, nauseas, oliguria y hematuria una o dos semanas después de un catarro, es el caso clásico.
Los pacientes presentan cilindros hemáticos en orina, proteinuria leve (menor de 1gr por dia), edema periorbitario, hipertension leve y moderada.
En adultos es mas atipico, con aparicion brusca de hipertension o edema y elevacion frecuente de BUN.
Se pueden encontrar elevaciones de los títulos de anticuerpos antiestreptocoxicos y descenso de la concentración sérica de C3 y otros componentes del complemento.
La mayoria de los niños afectados se recupera con el tratamiento conservador manteniendo el balance de sodio y agua.
Una minoria de los niños no mejoran, presentando origuria mas intensa y una forma mas progresiva de glomerulonefritis.
La proteinuria prolongada y persitente con una FG alterada marca un pronostico desfavorable.
En los adultos la enfermedad no es tan benigna, las lesiones no suelen resolverse con rapidez por lo que hay una persistencia de la proteinuria, hematuria e hipertension dando en algunos casos Glomerulonefritis cronica.

Glomerulonefritis aguda no estreptocoxica (glomerulonefritis post infecciosa):
Provocada por ejemplo en endocarditis estafilococica, neumonia neumococica y meningococcemia, hepatitis B, hepatitis C, parotiditis, infeccion con VIH, varisela, mononucleosis infecciosa, malaria, toxoplasmosis.

Pulmón

Enfermedades de origen vascular 
Embolia, hemorragia e infarto de pulmón

Las arterias pulmonares se pueden taponar con coágulos casi siempre de origen embolico. La embolia pulmonar es una complicación sobre todo en quienes ya sufren algún trastorno subyacente, como cardiopatía, un cáncer o pacientes que permanecen inmovilizados varios días o semanas, siendo esto un gran peligro para aquellos victimas de fractura de cadera.
Los estados de hipercoagulabilidad, primarios ( ej factor de V de Leiden, mutación de la protrombina y síndrome antifosfolipidico) o secundarios (ej. obesidad intervención quirúrgica reciente, cáncer, consumo de anticonceptivos, embarazo)son factores de riesgo, así como las vías venosas centrales permanentes, las cuales pueden generar trombos.
La importancia clínica de la embolia dependerá de :

• el tamaño del vaso
• el numero de émbolos
• la situación global del aparato cardiovascular
• la liberación de factores vasoactivos

Los émbolos pueden derivar en dos consecuencias fisiopatológicas:

1. perturbación respiratoria: ya que un segmento se encuentra ventilado pero no perfundido.
2. perturbación termodinámica: ya que existe un aumento de la resistencia contra el flujo sanguíneo pulmonar causada por obstrucción. 

Morfología

Los émbolos grandes se alojan en la arteria pulmonar principal, o en sus primeras ramas. Lo mas común es que ante esta situación sobrevenga una muerte súbita, sobretodo a raíz de la interrupción del flujo. El fallecimiento también puede deberse por una insuficiencia aguda en el lado derecho del corazón ( cor pulmonale agudo). Los émbolos de menor tamaño pueden viajar hacia los vasos mas periféricos, originando una hemorragia o un infarto ( solo en el 10% de los casos).
Aproximadamente las tres cuartas partes de los infartos afectan los lóbulos inferiores y en mas de la mitad hay múltiples lesiones.
Cuando el infarto es de naturaleza hemorrágica la superficie pleural contigua esta cubierta por un exudado fibroso. A las 48 hs los eritrocitos comienzan a descomponerse tornando el infarto mas pálido a medida que se produce hemosiderina. Con el paso del tiempo comienza la sustitución fibrosa por los bordes que luego se contraen. Desde la histopatología la característica del infarto pulmonar es la necrosis isquémica del parénquima .
Si el embolo originario se encontraba infectado, estas lesiones reciben el nombre de infartos sépticos.

Clínica

Los émbolos pulmonares causan muerte instantánea  Durante la reanimación cardiopulmonar se dice que el paciente tiene una disociación electromecánica, donde el electrocardiograma mantiene un ritmo pero no se palpan pulsos porque no penetra sangre en la arteria pulmonar. Si el paciente sobrevive el cuadro puede confundirse con el de infarto de miocardio, con dolor torácico, disnea, fiebre y aumento de las lactato-deshidrogenasa.
Los infartos de pulmón pueden manifestarse a su vez con disnea, taquipnea, fiebre, dolor torácico, tos y hemoptisis. Y puede causar un rose pleural por la fibrosis pleural.
En general pasadas las 12 a 36 hs. del  infarto pulmonar se observa por radiografía torácica un infiltrado en cuña. Con el paso del tiempo, los émbolos pequeños y múltiples si no se resuelven pueden dar lugar a hipertensión pulmonar,  una esclerosis vascular y un cor pulmonale cronico.
El diagnostico suele realizarse por angiografia por tomografia computarizada helicoidal.

 cuña pulmonar

Prevención:

Los tratamientos profilácticos consiste en a deambulación temprana en el postoperatorio y el puerperio, las medias elásticas y las de compresión gradual para pacientes encamados y los anticuagulantes en pacientes de alto riesgo. En ocasiones  es necesario recurrir al filtro o "paraguas" en la vena cava inferior.

Hipertensión pulmonar

En condiciones normales, la circulación pulmonar es de baja resistencia, siendo la presión sanguinea solo un octavo de la sistémica. La hipertesión pulmonar sucede cuando la presión pulmonar llega a la cuarta parte de la sistémica.
Encontramos según su presentación clínica, fisiopatologia y terapéutica los siguientes grupos

• hipertensión arterial pulmonar
• hipertensión pulmonar con cardiopatia izquierda
• hipertesión pulmonar asociada a neumopatias e hipoxia
• hipertensión pulmonar debida a un proceso embolico o trombótico crónico.

Normalmente la hipertensión pulmonar tiene que ver con alteraciones cardiopulmonares que aumentan el flujo sanguineo pulmonar, su presión, la resistencia vascular pulmonar o la resistencia del corazón izquierdo al paso de la sangre. Estos puede ser por:

• Neumopatias obstructivas o intersticilaes crónicas: los pacientes sufren hipoxia, destrucción del parénquima y por esto menos capilares alveolares aumentando la resistencia pulmonar.
• Cardipatia congenita o adquirida: debido a la disminución de la presión en la aurícula izquierda, lo que aumenta la presión venosa pulmonar.
• Tromboembolia a repetición: por reduccción del área funcional del lecho vascular pulmonar 
• Enfermedades del tejido conjuntivo: afectan al sistema vascular pulmonar dando inflamación, fibrosis de la intima, hipertrofia de la media, etc.
• Apnea obstructiva del sueño.

Morfología:

Sea cual sea su causa, los rasgos clínico- patológicos son: la hipertrofia de la media de las arterias musculares y elásticas, los ateromas de la arteria pulmonar y la hipertrofia de la ventrícula derecha.
La presencia de trombos y la coexistencia con  fibrosis pulmonar difusa, o de una bronquitis crónica o enfisema grave apunta a la hipoxia prolongada como fenómeno inicial.Los cambios vasculares pueden involucrar a todo el árbol arterial. En los casos mas graves se forman depósitos ateromatosos en la arteria pulmonar , las arteriolas y arterias pequeñas sufren un aumento llamativo de la capa media y fibrosis de la intima. Un extremo en las modificaciones clínico-patológicas en la hipertensión arterial pulmonar idiopática, familiar, cardiopatia congénita, la hipertensión pulmonar asociada a fármacos y HIV es la lesión plexiforme (hay un penacho de formaciones capilares hasta producir una red o malla)

 Clínica:

 En un principio el paciente presenta disnea, cansancio, luego dolor torácico tipo anginoso, dificultad respiratoria, cianosis e hipertrofia ventricular derecha y muerte en un lapso de 2 a 5 años en el 80% de los casos ( por cor pulmonale descompensado)

Ateroesclerosis

Ateroesclerosis

Caracterizada por lesiones de la intima llamadas ateromas que sobresalen hacia la luz del vaso. Cada placa corresponde a una lesión elevada con núcleo grumoso, amarillo y blando de componente lipídico  revestido por una cubierta fibrosa de color blanco.

Las placas ateroscleroticas pueden romperse, dando lugar a una trombosis vascular, también puede debilitar la media subyacente provocando un aneurisma.

Ya que la arteriopatia coronaria es una manifestación importante de la enfermedad, los datos epidemiológicos relacionados con la mortalidad por ateroesclerosis corresponden específicamente a las muertes provocadas por cardiopatia isquemica (CI)

Factores de riesgo:

• Edad: entre los 40 y 60 años, la incidencia de infartos se quintuplica

• Sexo: las mujeres premenopáusicas gozan de una protección relativa contra aterosclerosis con respecto a los hombres de la misma edad, siempre que no presenten factores de riesgo como diabetes, hiperlipidemia o hipertensión grave.

• Genética: los antecedentes familiares son el factor de riesgo independiente mas importante para ateroesclerosis. ej: hipercolesterolemia familiar, hipertensión, diabetes.

• Hiperlipidemia: factor de riesgo fundamental. el colesterol serico asociado a un mayor riesgo corresponde a las lipoproteinas de baja densidad (LDL)

• Hipertensión

• Consumo de cigarrillos 

• Diabetes miellitus

• Hiperhomosistemia  

• Inflamación ( presencia de PCR)

• Síndrome metabólico 

Patogenia:

La ateroesclerosis se produce a partir de los siguientes fenómenos patológicos:

• Lesión endotelial: Da lugar a un aumento de la permeabilidad, un fomento de la adhesividad leucocitica y una alteración de la expresión génica. Esta consecuente disfuncion endotelial es consecuencia de trastornos hematicos ( las placas tienden a situarse donde existen patrones de circulación alterado).

• Acumulación de lipoproteinas (LDL y sus formas oxidadas) en la pared del vaso.

• Adhesión de los monocitos al endotelio seguida de su migración hacia la intima y su transformación en macrófagos y células espumosas.

• Adhesión de las plaquetas

• Liberación de factores desde las plaquetas activadas, los macrófagos y las células musculares lisas a partir de la media o de sus precursores circulantes.

• Proliferación de las células musculares lisas y producción de la MEC.

• Acumulación de lípidos a nivel extra celular y en el interior de las células (macrófagos y células musculares lisas).

 Morfología: 

Estrías grasas: lesiones mas iniciales de la asteroesclerosis. Están compuestas por macrófagos espumosos llenos e lípidos. En el comienzo son múltiples puntos planos de color amarillento que con el tiempo confluyen en unas bandas alargadas continuas con una  longitud de aproximadamente 1 cm. Estas lesiones no alcanzan una elevación apreciable, ni generan trastornos del flujo.

Placas de ateroesclerosis: las placas ateromatosas invaden la luz de la arteria y su aspecto macroscópico es blanco o amarillo; y se acumulan trombos superpuestos a las placas ulceradas. Las lesiones ateroscleroticas siguen una distribución irregular, por lo tanto en los cortes transversales muestran una figura excéntrica.
En orden decreciente los vasos más afectados son la parte distal de la aorta abdominal, las arterias coronarias, las popliteas, las carótidas internas y los vasos del poligono de Willis.

Es típico encontrar una cubierta fibrosa superficial de células musculares lisas y colágeno relativamente denso, por debajo y hacia los lados hay una zona celular q contiene macrófagos linfocitos t y células musculares lisas. En la capa profunda al casquete fibroso hay un núcleo necrótico, constituido por lípidos. 
Por lo general las placas siguen una permanente modificación y crecen de manera progresiva debido a la muerte celular y a la degeneración y síntesis de la MEC y a la organización del trombo. Además es posible que los ateromas sufran calcificación.

Cambios de importancia clínica: 

• Rotura, ulceración o erosión de la superficie de la intima deja al descubierto sustancias con propiedades trombogenicas e induce la trombosis.
• Hemorragia sobre placa. La rotura del casquete fibroso, o de los vasos de pared delgada pueden provocar hemorragia en su interior, esto puede expandir la placa o desencadenar su rotura.
• Ateroembolia. La rotura de la placa puede verter residuos ateroscleroticos hacia el torrente microcirculatorio dando microembolias.
• Formacion de un aneurisma. La presión o la atrofia isquémica provoca debilidad que desemboca en una dilatación aneurismatica y una posible rotura.

Consecuencias de la enfermedad 

• infarto de miocardio
• infarto cerebral
• aneurismas aorticos
• vasculopatias perisféricas